おおたけ脳神経・漢方内科クリニックの院長ブログ

鳥取市にある脳神経外科・脳神経内科・漢方内科の「おおたけ脳神経・漢方内科クリニック」院長ブログです。

皆さん、こんにちは。
突然ですが当院の大きな特徴のひとつが、MRIがすぐに撮影できることです。 もちろん大きな病院でも必要があれば(ある程度の緊急性があれば)MRIはすぐに撮影できますが、そこまで緊急性が高くないと判断された場合は、数週間から1ヶ月程度先の予約待ちになることが多いと思います。MRIのメリットは、CTのような被爆がなく人体に害がないこと、詳細な画像評価ができること、造影剤という薬を用いずに血菅の情報が得られること、などが挙げられます。
今回はMRIによって血管の解離が判明し、すぐに大きな病院へと紹介することができた症例を紹介します。

症例は40台の男性。3日前と2日前に1時間程度続く回転性めまいを認め、当院を受診されました。 
受診時にはめまいは治まっており、神経学的検査(視力や視野の異常、目の動きや顔の動き、耳の聴こえや平衡機能、舌や咽頭の動き、会話や嚥下機能、手足の動きやふるえ、歩行の状態などを診察します)には異常は認めませんでした。
その他、週に2回程度頭痛を認めるようでしたが、今回のめまいの時に頭痛は 伴っていなかったようです。また、軽いめまいは年に数回程度おこることがある、とのことでした。

めまいの既往がある方の回転性めまいであり(回転性のめまいは三半規管の機能低下であることが多いです)、神経学的検査でも異常を認めなかったことから、いわゆる脳梗塞などの脳の病気は否定的かなと思われました。ただ、比較的若い男性がわざわざ仕事を休んで病院を受診されていることに、ちょっとひっかかるところがありましたので、念のため頭部MRIを撮影しました。

すると・・・
MRI
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MRA
VR

左椎骨動脈(小脳や脳幹と呼ばれる場所に血液を送る血管)の壁が一部裂けており、血管の壁の中に出血を来していました(MRIの画像で白く光っている所)。また裂けた椎骨動脈は不整に拡張し、血液の流れが悪くなっていました(MRAの立体画像)。
裂けた椎骨動脈近辺より、内耳動脈や弓状動脈と呼ばれる三半規管(平衡機能に関与)や蝸牛(聴力に関与)を栄養する細い血管が枝分かれしており、血管解離により一時的に三半規管の血流が悪くなり、めまいを起こしたものと考えられました。
当院受診時には幸い症状は認めませんでしたが、今後血管解離が進行していくと脳梗塞やくも膜下出血をきたす可能性もあるため、近隣の中核病院に紹介させて頂きました。

椎骨動脈解離は、青壮年者の突然の後頚部痛をきたす疾患として有名で、脳梗塞やくも膜下出血を合併するリスクが高い病気です。発症当初は厳重な血圧管理が重要になりますが、この方の場合は脳梗塞の合併はなく、血圧も正常範囲内でした。多くの場合は比較的強い後頚部痛を合併していることが多いのですが、頭痛の訴えは認めなかったため、最初は椎骨動脈解離を疑うことはできませんでした。MRIがなければ、頭部CTを撮影し出血や腫瘍がないことを確認して自宅で経過観察にしていたと思います(CTでは血管の異常ははっきり映らないことが多いです)。

MRIを撮影して本当によかったのですが、臨床診断の難しさを改めて実感した症例でした。

平成30年になりました。開院してまだ2ヶ月しか経過していませんが、たくさんの患者さんに来院して頂き、身の引き締まる思いでおります。皆様方が少しでも健康で快適に生活できるように、スタッフ一同頑張って参りますので、今年もおおたけ脳神経・漢方内科クリニックをどうぞよろしくお願いいたします。
さて、今年最初の症例も頭痛と漢方から始めたいと思います。 

症例は20代後半の女性です。 元々頭痛持ちで、月に1回程度は頭痛を認めていたようですが、最近週に2回は頭痛を認め、市販の頭痛薬の効果も今一つとのことで当院を受診されました。
頭痛は両こめかみがずきずき痛み、若干体動での増悪を認めるようでしたが、前兆はなく嘔気や嘔吐、音過敏・光過敏などの随伴症状は認めませんでした。元々肩凝りを認め、最近肩凝りが強くなっている、とのことでしたので、緊張型頭痛の増悪と判断しました。筋弛緩薬や少量の抗うつ薬などの予防薬も検討しましたが、患者さんが希望されなかったため、漢方薬で調節する方針としました。 

漢方医学的には、手足末端の冷えがある、睡眠不良で寝起きが悪い、ホットフラッシュがある、手掌発汗あり、月経時に肌荒れがある、仕事が忙しくて倦怠感が強い、いらいらする、などの症状があります。
診察してみると、手足の末端に冷えの所見を認め、両側の脇腹周囲が固くなっており(胸脇苦満 何らかのストレスの影響が伺われます)、臍周囲を圧迫すると痛みを訴え(お血の所見)となっていました。舌をみると、やや暗赤で辺縁が厚くなっており(肝うつの所見)、舌の腫大・歯痕(気虚あるいは水毒)、舌下静脈の怒張(お血の所見)を認めました。

仕事のストレスからか心と体の緊張が強くなっているようでした。さらにホルモンバランスの乱れも生じ、ホットフラッシュや不眠、いらいら、肌荒れなどの症状も呈していました。診察の所見もそれを裏付けていましたので、ホルモンバランスを整え血の巡りをよくする作用のある加味逍遥散桂枝茯苓丸加よくいにんを合わせて処方しました。

 2週間後に来られた時には、「頭痛もにきびもよくなってきた、ホットフラッシュもなくなり、朝起きるのが楽になった」と言われました。ただ、一度嘔気を伴うひどい頭痛があって、そのとき風呂に入って頭痛が悪化した、とのことでした。今回認めた頭痛は片頭痛の可能性が高いと判断し、念のためエレトリプタン(片頭痛の特効薬であるトリプタン製剤のひとつ)を頭痛時の頓服で処方しました。診察上は前回とほぼ同様の所見であったため、加味逍遥散桂枝茯苓丸加よくいにんは継続としました(ただ漢方薬の量が少し多いと言われたので少し減量して処方しました)。

さらに2週間後には、「軽いものも含めて頭痛はほぼなくなった、にきびもよくなった、今回の生理はいつもより痛みが楽だった」と言われました。主訴の頭痛はよくなっていたので一旦終了でも良かったのですが、肩凝りや手足の冷えは持続しており便通もやや不良であったため、もうしばらく漢方薬を内服していた方が全体的に調子がよくなるだろうと思われました。また今回診察してみると、下腹が冷たくなっていましたので、前回処方にお腹を温めて便通改善も期待できる当帰建中湯を合わせて処方しました。

このように漢方薬を投与していると、主訴以外の症状もよくなっていくのがおもしろいところです。

症例は30代、女性の方。10代の頃より週2、3回頭痛を認め、最近後頭部の違和感が続くため当院を受診されました。
元々肩こりと肩甲骨周囲の凝りがあり、頭痛の程度は軽度から中等度で頭痛に伴う随伴症状も認めなかったため、普段の頭痛は緊張型頭痛と思われました。ただ、最近続いている後頭部の違和感がいつもと違い気になる、と言われたため、念のため頭部MRI(脳自体をみます、脳梗塞・脳腫瘍などが分かります)と頭部MRA(脳血管をみます、動脈瘤や血管狭窄などが分かります)を行いました。幸い検査では異常は認めませんでした。
よく話を聞いてみると、小さい子供が4人おり日中かなり慌ただしくされている様子でした。倦怠感があり、眠りも浅くささいな物音で目が覚めるため熟睡感がない、月経周期不規則、月経前後で吹き出物がでる、通年性の鼻炎症状がある、腰痛がある、便通がやや不良、などの症状があります。
診察してみると、手足の末端に冷えの所見を認め、お腹の臍周囲を圧迫すると痛みを訴え(お血の所見)、下腹部はやや軟弱(腎虚の所見)となっていました。舌をみると、やや暗赤色で辺縁が厚くなっており(肝うつの所見)、舌下静脈の怒張(お血の所見)を認めました。

以上より、気血の巡りをよくして自律神経のバランスを整えるために加味逍遥散とし、緊張型頭痛の改善を期待して葛根加朮附湯を合わせて処方しました。

2週間後に来られた時には、「よく眠れるようになった、物音で目が覚めにくくなって、目が覚めてもすぐ眠れる」と言われました。肩こりも改善しており、頭痛の回数も減って調子は良さそうでした。
再度診察してみると、肝うつの所見は改善傾向でしたが舌がやや腫れぼったくなっていたため(気虚の所見)、元気をつけるために前回処方に六君子湯を追加して処方しました。

このように、漢方薬はその時々の体調に合わせて薬を微調整していきます。この方もまだ2回しか診察していませんので、今後症状がぶり返したり新たな症状が出てくる可能性はありますが、少しずつ漢方薬で体調を整えていければと思っております。

*特殊な漢方用語についてはおいおい説明していきます。
*もちろん必要があれば標準的な西洋治療も行います。

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